FORMATO DE EVALUACIÓN DE RIESGO DE RECAÍDA

Este instrumento eleva el nivel técnico del Centro porque permite medir riesgo con criterio estructurado, no con intuición.

CENTRO ___________________________________________

FORMATO DE EVALUACIÓN DE RIESGO DE RECAÍDA

Escala Técnica Estructurada para Adolescente

(Conforme a lineamientos clínicos de la NOM-028-SSA2-2009 y registro documental según NOM-004-SSA3-2012)

Folio de Expediente: ____________________________Fecha de Evaluación: ____ / ____ / ______Profesional Responsable: ________________________

I. INSTRUCCIONES DE APLICACIÓN

• Aplicar en entrevista clínica estructurada.

• Evaluar últimas 4 semanas.

• Marcar puntaje correspondiente.

• Sumar total al final.

• Clasificar nivel de riesgo.

Escala de puntaje por ítem:

Puntaje	Descripción
0	No presente
1	Presente leve / ocasional
2	Presente moderado
3	Presente severo / frecuente

II. DIMENSIÓN 1: FACTORES EMOCIONALES

Ítem	Puntaje
Ansiedad persistente	0 1 2 3
Irritabilidad frecuente	0 1 2 3
Tristeza prolongada	0 1 2 3
Baja tolerancia a frustración	0 1 2 3
Dificultad para regular emociones intensas	0 1 2 3

Subtotal Dimensión 1: ______ / 15

III. DIMENSIÓN 2: FACTORES SOCIALES

Ítem	Puntaje
Presión activa del grupo	0 1 2 3
Amistades consumidoras	0 1 2 3
Acceso fácil a alcohol	0 1 2 3
Supervisión parental insuficiente	0 1 2 3
Conflictos familiares frecuentes	0 1 2 3

Subtotal Dimensión 2: ______ / 15

IV. DIMENSIÓN 3: FACTORES COGNITIVOS

Ítem	Puntaje
Minimiza riesgos del consumo	0 1 2 3
Cree que puede controlar el consumo	0 1 2 3
Justifica consumo como “ocasional”	0 1 2 3
Pensamiento impulsivo	0 1 2 3
Baja percepción de consecuencias	0 1 2 3

Subtotal Dimensión 3: ______ / 15

V. DIMENSIÓN 4: FACTORES CONDUCTUALES

Ítem	Puntaje
Incumplimiento de acuerdos terapéuticos	0 1 2 3
Cambios recientes en conducta	0 1 2 3
Aislamiento o cambio de grupo	0 1 2 3
Conductas de riesgo adicionales	0 1 2 3
Episodios recientes de consumo	0 1 2 3

Subtotal Dimensión 4: ______ / 15

VI. PUNTAJE TOTAL

Suma total de las cuatro dimensiones:

Total General: ______ / 60

VII. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Puntaje Total	Nivel de Riesgo	Recomendación
0–15	Bajo	Seguimiento mensual
16–30	Moderado	Intervención breve reforzada
31–45	Alto	Intervención intensiva + terapia familiar obligatoria
46–60	Crítico	Evaluación psiquiátrica inmediata y posible referencia

Marcar nivel identificado:

☐ Bajo

☐ Moderado

☐ Alto

☐ Crítico

VIII. ANÁLISIS CLÍNICO INTEGRADOR

(Interpretación profesional obligatoria; el puntaje no sustituye juicio clínico)

IX. PLAN DE ACCIÓN DERIVADO

☐ Seguimiento preventivo

☐ Reforzamiento de habilidades emocionales

☐ Terapia individual intensiva

☐ Terapia familiar estructurada

☐ Evaluación psiquiátrica

☐ Referencia externa

X. FIRMA DEL PROFESIONAL

Nombre: __________________________________________Cédula Profesional: ________________________________Firma: ___________________________________Fecha: ____ / ____ / ______

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

• Esta escala es herramienta de apoyo clínico.

• No sustituye diagnóstico formal.

• Debe repetirse cada 30–60 días en casos moderados o altos.

• Debe integrarse al expediente clínico conforme NOM-004-SSA3-2012.

• Su aplicación fortalece cumplimiento técnico exigido por NOM-028-SSA2-2009.

VALOR ESTRATÉGICO

Este instrumento permite:

• Medición objetiva.

• Justificación técnica ante auditoría.

• Toma de decisiones basada en riesgo.

• Protección jurídica.

• Profesionalización institucional.